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2020年06月26日

運輸安全委員会の事故報告書

国土交通省の運輸安全委員会は、航空、鉄道及び船舶における事故・重大インシデントの原因究明を実施し、勧告や意見の発出、事実情報の提供などの情報発信を通じて、関係行政機関の長や事故等の原因関係者等に必要な施策又は措置の実施を求める組織です。詳しくは以下のサイトをご覧ください。
https://www.mlit.go.jp/jtsb/

運輸安全委員会の上記サイトには、航空、鉄道、船舶それぞれにおいて事故や重大インシデントに関する過去の報告書を検索することができます。報告書の内容は各事故やインシデントに対して詳細に解説されている内容ですので、出来事の経緯やその発生原因、再発防止の内容が分かりやすくまとめられています。

航空、鉄道、船舶それぞれ結果的に起きる事故の形は異なっていても、発生原因をみると結構シンプルな部品の故障であったりします。一つ一つの部品の機能や構造の設計や、部品の製造や保全の大切さを感じさせられます。

以前、医療事故のヒヤリハット事例についても紹介しましたが、このような運輸安全委員会の報告書にまとめられている考え方を知識として新人教育や部内の勉強に生かすことができればと思います。発生した事象や原因の詳細は当事者のメーカや分析機関でないとわからないこともありますが、事故を防ぐための考え方は報告書を読むだけでもとても参考になります。
Posted by スーさん at 21:02 │運輸安全委員会